Ortadoğu Solunum Yetmezliği Sendromu Koronavirüsü (MERS VİRÜSÜ)

 Ortadoğu Solunum Yetmezliği Sendromu Koronavirüsü (MERS)

Koronavirüsler (CoV) 21. yüzyılda keşfedilmiş ve 1960’dan sonra insanlarda hafif solunum yolu hastalıklarına neden olduğu anlaşılmış, tüm dünyada yaygın bulunan virüslerdir. Daha önce insanlarda yal nızca coronavirus 229E ve OC43 tipleri ile hastalık yaptığı bilinirken, 2002 yılında büyük önem kazandılar. Çin’de Guandong eyaletinde ortaya çıkıp, bütün dünyayı tehdit eden bu enfeksiyon, bir yıl içinde 30 ülkeye yayılarak, aralarında sağlık çalışanlarının da bulunduğu 8373 kişide hastalığa ve 774 kişinin ölümüne yol açtı. Bu salgın dünya çapında turizm ve seyahat kısıtlamaları ile birlikte, birçok ülkede yatırım ve ticaret anlaşmalarının bozulmasına ve maddi zarara neden oldu.Yüksek mortalite ile seyreden ağır zoonotik pnömoni tablosuyla tüm dünyayı tehdit eden bu hastalığa “Severe Acute Respiratory Syndrome” (SARS) adı verildi (Türkçe olarak akut şiddetli solunum yetmezliği sendromu olarak dile getirilebilir). Bilim insanları, bu sendroma yol açan etkenin, önceden insanda hastalık yaptığı bilinmeyen yeni bir CoV varyantı olduğunu kısa sürede ortaya çıkardılar ve bu varyanta SARS-CoV adı verildi. Neyse ki, korkutucu senaryolar gerçekleşmedi ve SARS, alınan önlemler sayesinde 2003 yazında ortadan kayboldu.

Koronavirüslerin insanlarla olan macerası bu kadarla kalmadı ve dünya çapındaki tehditlerinden on yıl sonra, yeni bir koronavirus, daha korkutucu bir senaryo ile sahneye çıktı. 2012 yılının Haziran ayında, Suudi Arabistan’da pnömoni ve böbrek yetmezliği ile kaybedilen bir viral pnömoni olgusunda yeni bir koronavirus tespit edildiği bildirildi. Birkaç gün sonra Suudi Arabistan’a seyahatten dönen Katarlı bir hastanın, çok benzer belirtilerle kaybedildiği rapor edildi. Bundan kısa süre önce, 2012 yılının Nisan ayında, Ürdün’de bir yoğun bakım çalışanları arasında ortaya çıkan bir salgında, enfeksiyonlu olguların saklanmış serumlarında da bu yeni koronavirusun varlığı doğrulandı. İzole edilen bu yeni virüs, C kökeninden yeni bir betacoronavirus idi ve önce tespit edilen merkezin (Erasmus Medical Center) adına atfen coronavirus-EMC adı verildi. Kısa sürede Arap Yarımadası’nda ortaya çıkan bu gizemli ve ölümcül viral pnömoni salgınından sorumlu olan bu yeni koronavirüse Türkçede “Ortadoğu solunum yetmezliği sendromu koronavirüsü” olarak dile getirilebilen, “Middle East respiratory syndrome coronavirus” (MERS-CoV) adı verildiği açıklandı.

Epidemiyoloji 

MERS-CoV ilk enfeksiyonlu olgunun ProMed Mail aracılığıyla dünyaya duyurulduğu 20 Eylül 2012’den itibaren, 23 Haziran 2016 tarihine kadar 26 ülkeden olgu ihbarı yapılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) belirtilen tarih aralığında, MERS-CoV enfeksiyonu kanıtlanmış hasta sayısının 1791 olduğunu ve bunlardan 640’ının yaşamını kaybettiğini (olgu fatalite hızı %36) bildirmektedir. Olgu sayısının bildirilenden daha fazla olduğu düşünülmektedir. Olguların büyük bölümünün hastalığa yakalandığı ve tanı aldığı ülke Suudi Arabistan Krallığı’dır. Bunun dışındaki olguların büyük çoğunluğu, Birleşik Arap Emirlikleri (BAE), Katar, Ürdün, Umman, Lübnan, Yemen, İran ve Kuveyt’te tespit edilmiştir. Arap Yarımadası’na seyahat ettikten sonra MERSCoV enfeksiyonu saptanan olguların bildirildiği diğer ülkeler Mısır, Tunus, Cezayir, Almanya, İtalya, Fransa, Birleşik Krallık, Yunanistan, Malezya, Filipinler, ABD, Hollanda, Avusturya, Türkiye, Tayland, Çin ve Güney Kore Cumhuriyeti’dir. 2015 yılının Haziran ayından itibaren, Arap Yarımadası dışındaki en büyük MERS-CoV salgını Güney Kore’de ortaya çıkmıştır. Bu salgında bir yıl içinde, 182 olgunun tanısı kesinleşmiş, 33 hasta kaybedilmiştir. Güney Kore Sağlık Bakanlığı ve DSÖ iş birliğiyle, 13500 temaslı bireyin takip dönemini tamamladığı, 2400 temaslı kişinin takip altında tutulduğu bildirilmiştir. Ülkemizde de tespit edilen tek olgu, Suudi Arabistan’da, Cidde’de seyahatte iken, 25 Eylül 2014’te hastalığa yakalanan ve Hatay’a nakledildikten sonra, 11 Ekim 2014’te yaşamını kaybeden 42 yaşındaki erkek hastadır. Saptanan olguları değerlendirerek yapılan tahminler, MERS-CoV enfeksiyonlarının epidemi ve pandemiye yol açma olasılığının az olduğunu düşündürmektedir. Ancak enfeksiyon kontrol önlemlerine uyum olmaz ise, salgın olasılığının daha yüksek olduğu vurgulanmaktadır. MERS-CoV enfeksiyonları yılın her döneminde bildirilmekle birlikte, mevsimsel patern gösterdiğine dair bulgular vardır. İlk olgular 2012 yılı Nisan-Haziran ayları arasında ortaya çıkmıştır. 2013 ve 2014 yıllarında da Nisan-Mayıs ayları arasında olgu sayısında artış görülmüştür. 

MERS-CoV için başlıca hayvan ara konağın Arap Yarımadası’nda çok sayıda bulunan, tek hörgüçlü deve olduğuna ilişkin kanıtlar vardır (1,12,21). Yarasalarda yapılmış viral genom çalışmalarında, MERS-CoV insan izolatları ile homoloji gösteren türümsüler saptanması, virüsün develere geçmeden önceki atalarının rezervuarının yarasalar olduğunu akla getirmiştir (33). MERSCoV’un yarasa kültüründe kolaylıkla üremesi de bu görüşü desteklemektedir (15). Hastalığın seyrek de olsa, kişiler arası temas ile bulaşabildiği, hem aile içinde hem de nozokomiyal bulaşmayı işaret eden kümelenmeler olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (34-37). Primer enfeksiyonlu 34 olgu ile kontrol grubundaki 116 kişi karşılaştırılarak primer enfeksiyon için risk faktörlerinin araştırıldığı bir çalışmada, çok değişkenli analiz yapıldığında, hastalıktan önceki 14 gün içinde deve ile temas, DM, kalp hastalığı ve sigara içme öyküsünün MERS-CoV enfeksiyonu için bağımsız risk faktörü olduğu belirlenmiştir (38). MERS-CoV enfeksiyonu yaşlılarda ve altta yatan başka hastalığı olanlarda daha ağır klinik seyir ve ölüme yol açmaktadır.

Tedavi 

Diğer bütün CoV’da olduğu gibi, MERS-CoV enfeksiyonunun tedavisinde önerilen bir antiviral ajan yoktur ve destekleyici tedavi esastır. Tedavi gerektiren klinik olarak durumlar için kanıta dayalı olarak hazırlanan bir kaynak mevcuttur (67). DSÖ solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda şiddetli akut solunum sendromu (“Severe Acute Respiratory Syndrome”, SARI) gelişme olasılığının farkında olmak ve hastayı bu yönden değerlendirmek için hekimlere yönelik kılavuz hazırlamıştır (68). Bu kılavuz hem SARI olgusunun tanınması, hem hastanın tedavisinin zamanında düzenlenebilmesi hem de MERS-CoV enfeksiyonunun tanınması ve yeni olguların önlenmesi için gerekli stratejik bilgileri kapsamaktadır. MERS-CoV hücre kültürlerinde tip I interferonlar (IFNα ve özellikle de IFNβ) tarafından inhibe edilirler (1,69). Rhesus makaklarında MERS-CoV inokülasyonundan sonraki 8 saat içinde IFNα2b ve ribavirin kombine edilerek verildiğinde, akciğerlerde hasar ve replike olan virüs miktarında azalma saptanmıştır (70). Bu kombinasyonun ağır MERS-CoV enfeksiyonu olan hastalara verildiği retrospektif bir gözlemsel çalışma umut edildiği kadar başarılı bulunmamıştır. Bu çalışmada, yalnızca destek tedavi verilen kontrol grubuna göre, tedavi verilen hasta grubunda 14. günde yaşamda kalma oranı, anlamlı olarak daha yüksek (%70’e karşı %29) olduğu halde, 28. gündeki hayatta kalma oranı istatistiksel olarak anlamlı değildir (%30’a karşı %17) (71). Diğer bir retrospektif çalışmada ribavirinle birlikte IFNα2a, IFNα2b veya IFNβ1a verilen üç hasta grubunda mortalite açısından farklılık saptanmamıştır (72). MERS-CoV’a özgül peptid füzyon inhibitörleri, HIV enfeksiyonunda enfuvirtidin etki mekanizmasına benzer şekilde, hücre kültürlerinde virüs replikasyonunu azaltması nedeniyle, tedavi için umut vermektedir (73). Bunlardan başka, siklosporin A, mikofenolik asit, klorokin, klorpromazin, loperamid ve lopinavirin hücre kültürlerinde viral replikasyonu önlediği gösterilmiştir, ancak bu ajanların klinik yararı olup olmayacağı halen açık değildir.

MERS-CoV enfeksiyonu geçirerek iyileşen hastalardan elde edilen nötralizan monoklonal antikorların yararlı olabileceği düşünülmektedir (67). Kortikosteroidler imünopatolojik konak yanıtını hafifletmek amacıyla bazı çalışmalarda kullanılmıştır, ancak mortalite açısından yararı gösterilememiştir (51,72). 2002-2003 yıllarındaki SARS epidemisinde steroid kullanımının zararı ortaya çıktığından, kullanılmaması konusunda öneri vardır.